Diyabetik ayak yarası ve infeksiyonunun tanısı, tedavisi ve önlenmesi: Ulusal uzlaşı raporu

Abstract

Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Çalışma Grubu, ülkemiz koşullarında diyabetik ayak (DA) yarasının ve DA infeksiyonu (DAİ)’nun tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik bir ulusal uzlaşı raporu hazırlamak üzere ilgili ulusal uzmanlık derneklerine ve Sağlık Bakanlığı’na işbirliği çağrısında bulunmuştur. Görevlendirilen temsilcilerin periyodik olarak yaptığı toplantılarda ilgili literatür ve uluslararası kılavuzlar gözden geçirilerek, patogenez, mikrobiyoloji, değerlendirme ve derecelendirme, tedavi, korunma ve kontrol konularında yanıt verilmesi gereken sorular saptanmış ve bu sorulara üzerinde uzlaşılan yanıtlar verilmiştir. Rapordaki yanıtlardan birkaçı aşağıda sıralanmıştır: [1] DA yarası gelişmesinin pek çok nedeni olmakla birlikte başlıca neden diyabetle ilişkili vasküler hastalığın ve nöropatinin kombine etkisidir. [2] Seluliti olan ve daha önce antibiyotik kullanmamış hastalarda gelişen yüzeysel DAİlerden daha çok aerop Gram-pozitif koklar sorumludur. [3] Pseudomonas aeruginosa, hastanın ayak parmak aralarının ıslak kaldığı durumlarda yaygın olarak karşılaşılan etkenlerden biridir. [4] Diğer nedenler dışlandıktan sonra, ayak lezyonunda kızarıklık, sıcaklık artışı, şişlik, duyarlılık veya ağrı gibi inflamasyonun klasik bulgularından en az ikisinin varlığında ya da purulan akıntı söz konusu olduğunda DAİ düşünülmelidir. [5] DAİ tanısı konulan hastalar öncelikle yaranın derinlik ve genişliği, infeksiyonun sistemik bulgularının olup olmaması gibi ölcütlere dayanılarak infeksiyon şiddeti acısından hafif, orta derece veya şiddetli infeksiyon olarak sınıflandırılır. [6] Diyabetle ilişkili ayak komplikasyonlarını öngörme değeri yüksek bir sınıflandırma sistemi olarak PEDIS sistemi yeğlenmelidir. [7] DA yarasında kültür örneği yalnız klinik olarak infeksiyon düşünüldüğü zaman ve mümkünse antibiyotik tedavisi başlanmadan once alınmalıdır. [8] İnflamasyon göstergeleri olan lokosit sayısı, C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı ve prokalsitonin gibi biyobelirteçler, infeksiyonla kolonizasyonun ayırt edilmesinde yararlı olabilir. [9] Manyetik rezonans goruntulemesi, tedaviye yanıt alınamayan, osteomyelit ya da derin yumuşak doku apsesi duşunulen hastalar icin duyarlı ve özgül bir yöntemdir. [10] Osteomyelit tanısında altın standard histopatolojik incelemedir. [11] Yara iyileşmesini sağlayabilmek ve bacağı kurtarmak için gerekenler, acil ve agresif debridmanlarla olu ve infekte dokuların uzaklaştırılması, uygun antibiyotik tedavisi, metabolik kontrol, ayağın yükten ve basıdan kurtarılması, periferik arter hastalığının tanısı ve uygun şekilde tedavisi ve ayağın işlevinin kazandırılmasıdır. [12] Etyopatogenezinde rol oynayan faktörlerin çok farklı olması, gelişen lezyonları karmaşık hale getirmekte ve bu tip hastalara yapılacak yaklaşımlarda bir ekip anlayışını gerektirmektedir. [13] Ampirik tedavide yalnız etken olabilecek bakterilerin kapsanması hedeflenmeli; yeterli doku düzeyi, düşük yan etki ve hasta uyumu gözetilmeli; etkin ilaçlar belirlenmiş dozlarda ve surede kullanılmalıdır. [14] Debridman, yara tedavisinin temel ve ayrılmaz bir parçasıdır ve sağlıklı granülasyon dokusu oluşmasını sağlayan önemli bir araçtır. [15] Debridmanla infekte dokunun tamamen temizlenmesi mümkün olmadığında ve hastanın kalan infeksiyon yüküyle başa çıkamayacağı durumlarda, infeksiyon bulunmayan güvenli bir düzeyden amputasyon yapılması yaşam kurtarıcı olacaktır. [16] DA yarası olan bir hastada önemli bir arteriyel yetersizlik olduğu düşünülüyorsa, bunun erken tanınması ve girişimsel tedavisi gerekir. [17] Hiperbarik oksijen tedavisi, DAİ’lerde tek başına değil, diğer tedavilerle birlikte bir yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılır. [18] Negatif basınçlı yara kapama yöntemi, seçilmiş olgularda yararlı bir yardımcı tedavi yöntemidir. [19] Büyüme faktörleri, daha ucuz ve güvenli yöntemlerle kapanabilecek yaralar dışında, seçilmiş olgularda kullanılabilir. [20] Kurtcuk tedavisi, DA yarası olgularında bir debridman yöntemi olarak değerlendirilebilir. [21] On yılı aşkın suredir diyabeti olan hastalarda yara gelişmesi ya da amputasyon riski artmaktadır. [22] DA sorunları diyabetin eğitimle önlenebilir tek komplikasyonudur.

Study Group for Diabetic Foot Infections of the Turkish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases has called for collaboration of the relevant specialist societies and the Ministry of Health to issue a national consensus report on the diagnosis, treatment and prevention of diabetic foot (DF) wounds and diabetic foot infections (DFIs) in Turkey. In the periodical meetings of the assigned representatives from all the parties, various questions as to pathogenesis, microbiology, assessment and grading, treatment, prevention and control of diabetic foot were identified. Upon reviewing related literature and international guidelines, these questions were provided with consensus answers. Several of the answers provided in the report are listed below: [1] Although there are many reasons for the development of DF wounds, the main reason is the combined effect of diabetes-related vascular disease and neuropathy. [2] Aerobic Gram-positive cocci are mostly responsible for superficial DFIs in patients with cellulitis and no history of antibiotic use. [3] Pseudomonas aeruginosa is one of the commonly encountered agents when between the toes of the patient are moist. [4] When the other potential reasons are eliminated, DFIs should be considered in presence of at least two of the classical signs of inflammation including redness, warmth, swelling, tenderness, and pain, or purulent discharge in the foot lesion. [5] Infections are classified into mild, moderate, or severe groups according to some criteria such as the depth and width of the wounds, and the presence of systemic findings of infection. [6] PEDIS system should be preferred as a classification system for its high predictive value in diabetes-related foot complications. [7] Culture samples from the DF wound should only be obtained when infection is clinically considered and, where possible, before starting antibiotic treatment. [8] Inflammatory biomarkers such as leukocyte count, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and procalcitonin may be useful in distinguishing between colonization with infection. [9] Magnetic resonance imaging is a sensitive and specific method in patients unresponsive to treatment when osteomyelitis and deep soft tissue abscesses are considered. [10] The gold standard in the diagnosis of osteomyelitis is histopathological examination. [11] To provide wound healing and to save the limb, removal of dead and infected tissue with urgent and aggressive debridement, appropriate antibiotic therapy, metabolic control, and off-loading of pressure, the diagnosis and proper treatment of peripheral arterial disease, and restoration of the foot function are necessary. [12] A lot of different factors playing a role in etiopathogenesis complicate the approach to be developed in this type of lesions, and therefore it requires a team concept. [13] In the empirical treatment, the objective should be treating only the potential agents. Adequate tissue levels, low side effects and patient compliance must be observed; effective drugs should be used in specified doses and duration. [14] Debridement is an essential and integral part of wound treatment and is an important tool allowing the formation of healthy granulation tissue. [15] When the infected tissue cannot be completely cleared with the debridement and in cases when the patient could not cope with the remaining infection load, performing a limb amputation on a safe level of infection would be lifesaving. [16] If an arterial insufficiency is considered in a patient with a DF wound, early diagnosis and interventional treatment is necessary. [17] Hyperbaric oxygen therapy is used as an adjunctive treatment in combination with other treatments in DFI patients. [18] Topical negative pressure therapy is a useful adjunctive measure in selected patients. [19] Growth factors can be used in selected patients other than wounds that can be treated with cheaper and safer methods. [20] Maggot therapy may be considered as a debridement method in DF wound cases. [21] Patients with more than ten years of diabetes history have an increased risk of wound development or amputation. [22] DF problem is the only complication of diabetes that can be prevented through education. © 2015, AVES Ibrahim Kara. All rights reserved.